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FIBRILAÇÃO ATRIAL

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Por definição a FA é uma arritmia supraventricular em que ocorre uma completa desorganização na atividade elétrica atrial, fazendo com que os átrios percam sua capacidade de contração. É a arritmia cardíaca sustentada mais frequente encontrada na pratica clínica, estima-se que seja responsável por 33% de todas as internações por arritmias, ou seja, cerca de 1/3 das internações por arritmias são por FA. Hoje, com o conhecimento dos fatores causadores e mantenedores da FA e das diversas doenças que podem ou não estar presentes, sabe-se que, por trás de um simples e fácil diagnóstico eletrocardiográfico de FA, existem peculiaridades que interferem diretamente na conduta a ser tomada. Isto faz com que ela seja praticamente individualizada a cada paciente. Entretanto, está associada em grande proporção a doenças estruturais cardíacas, trazendo prejuízos hemodinâmicos e complicações tromboembólicas com grandes implicações econômicas e, na morbidade e mortalidade da população geral. O envelhecimento populacional e o avanço da medicina permitiram o aumento da prevalência de cardiopatias crônicas na população, aumentando expressivamente o número de internações hospitalares por FA nos últimos 20 anos.

Tem, portanto grande importância no custo de saúde pública. A prevalência de FA na população geral é estimada entre 0,4% e 1%, aumentando substancialmente com a idade, nos pacientes com menos de 60 anos é inferior a 0,1%, ao passo que nos acima dos 80 anos é de 8%. A média de idade dos pacientes com FA é de 75 anos sendo que 70% da população com FA está na faixa etária dos 65 aos 85 anos. Podem-se observar diferentes incidências entre os sexos.

Existem diferentes fatores de risco para a ocorrência de FA. No Estudo de Framinghan, o desenvolvimento de FA ocorreu com o aumento da idade e com a ocorrência de diabetes, hipertensão e valvulopatias, sendo demonstrado um aumento no risco de desenvolver FA em pacientes com diabetes (OR 1,4 para homens e 1,6 para mulheres), hipertensão arterial (OR 1,5 para homens e 1,4 para mulheres), insuficiência cardíaca congestiva (OR 4,5 para homens e 5,9 para mulheres) e doença valvar (OR 1,8 para homens e 3,4 para mulheres). Infarto do miocárdio é associado com aumento da FA em homens (OR 1,4). A FA está associada a aumento do risco de acidente vascular encefálico (AVE), insuficiência cardíaca, e mortalidade total. A taxa de mortalidade é o dobro em relação aos pacientes com ritmo sinusal, e está relacionada com a severidade da cardiopatia. Em estudos clínicos envolvendo pacientes com insuficiência cardíaca, a FA é importante fator de risco independente de mortalidade e morbidade. Por outro lado, a insuficiência cardíaca pode levar ao aparecimento de FA, agravando-a, e piorando o prognóstico do paciente. No estudo de Framingham, durante seguimento de 38 anos, 20,6% dos pacientes que desenvolveram FA foram incluídos no estudo com o diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC), enquanto que entre aqueles que não desenvolveram FA apenas 3,2% tinham IC no momento da inclusão. Para pacientes indicados para tratamento de IC, a incidência de FA foi de 5% a 10% em 2 a 3 anos. Como se pode observar, a FA está diretamente relacionada ao envelhecimento da população e ao aparecimento de cardiopatias que também se tornam mais frequentes em populações mais idosas. Dessa forma, a FA tende a ser cada dia mais incidente e prevalente nas populações modernas tornando-se um grande desafio à cardiologia.

Várias classificações e nomenclaturas já foram propostas para a FA. A atual classificação proposta para a FA é: inicial, paroxística, persistente e permanente. A inicial ou novo diagnóstico refere-se à primeira vez em que é feito o diagnóstico ou ao diagnóstico de novos episódios. A paroxística é aquela que termina espontaneamente, sem ação de fármacos ou necessidade de cardioversão (CV) elétrica. Geralmente são episódios que duram menos de 07 dias, frequentemente menos que 24 horas, podendo ou não apresentar recorrências. A persistente é aquela que se instala e não se interrompe, a menos que seja realizada cardioversão elétrica ou com fármacos. Normalmente são episódios que duram mais de 07 dias e também podem ou não recorrer. Incluída nesta categoria é a FA com duração superior a 01 ano, chamada de FA persistente de longa duração. Já a permanente é aquela FA onde as tentativas de reversão falharam ou na qual se fez a opção por não tentar a reversão da arritmia. Entretanto, apesar das três formas de FA serem distintas entre si, é possível que um paciente migre de uma forma para outra.

Outras denominações clinicamente úteis são: FA recorrente, quando o paciente apresentou dois ou mais episódios (como já visto acima, essa também pode ser classificada em paroxística ou persistente); não valvar ou não reumática, quando o paciente não apresenta valvopatia mitral de origem reumática, prótese valvar ou passado de valvoplastia mitral; e FA solitária ou isolada, quando o paciente tem menos de 60 anos e não apresenta cardiopatia estrutural, doença pulmonar ou hipertensão arterial sistêmica. Outra classificação de grande importância prática e clínica para a prevenção de tromboembolismo relacionado à CV química ou elétrica da FA que é a classificação em relação ao início da FA (> ou < 48 horas). Devemos considerar FA com menos de 48 horas de duração aquela cujo início pôde ser estabelecido por registro eletrocardiográfico ou história clínica que não deixa dúvidas. Esta classificação é de fundamental importância, pois até 48 horas do início de um episódio de FA, o risco de tromboembolismo relacionado à reversão, seja ela química ou elétrica ou espontânea, é significativamente menor do que após 48 horas de seu início. Quando não se pode definir precisamente o início do episódio de FA, ela será considerada como de início indeterminado e abordada, por segurança, como FA de duração maior que 48 horas.

Apresentação Clínica
A FA pode ser sintomática ou assintomática, muitas vezes no mesmo paciente. A sintomatologia depende da frequência cardíaca, duração da FA, presença e grau da doença cardíaca estrutural e percepção individual de cada paciente. Normalmente se apresenta com palpitações, angina, dispnéia, fadiga e tonturas. Taquicardiomiopatia pode ocorrer nos casos de FC > 130bpm cronicamente. Síncope é uma ocorrência incomum. O primeira apresentação da FA assintomática pode ser catastrófica, como complicações embólicas (AVC isquêmico) ou exacerbação da insuficiência cardíaca. A FA pode está associada com a doenças cardíacas subjacentes, como hipertensão arterial, doença da arterial coronária e valvopatias. Doenças pulmonares e tireoidianas assim como síndromes de pré-excitação são menos frequentemente encontradas como causas da arritmia. Condições comuns que podem desencadear crises de FA são o álcool, cafeína, pimenta, chocolate, exercício físico e stress emocional. FA pode se desenvolver durante o sono ou após uma grande refeição.

Diagnóstico
– História Clínica
– Exame Físico
– ECG
– Holter 24h
– Monitor de eventos
– Ecocardiograma: avaliar doença cardíaca estrutural, presença de trombos em apêndice atrial esquerdo
– Teste Ergométrico: identificar doença isquêmica, avaliar o adequado controle da FC durante o exercício
– Perfil tireoidiano
– Angiotomografia de átrio esquerdo e veias pulmonares: avaliar doença cardíaca estrutural, presença de trombos em apêndice atrial esquerdo e avaliar átrio esquerdo e veias pulmonares.

Tratamento
O tratamento inicial da FA implica: 1) no controle da resposta ventricular; 2) avaliação imediata da necessidade de anticoagulação; 3) primeira decisão de acrescentar a terapêutica para controle do ritmo ao tratamento orientado pelos sintomas (que pode ser reavaliada posteriormente); 4) tratamento da doença de base.

A FA é uma causa importante de AVC e tromboembolismo. Sempre que um paciente com FA sofre um AVC, o risco de mortalidade e incapacidade, assim como o de AVC recorrente, é superior ao dos AVC associados a outras situações clínicas. No entanto o risco de AVC na FA não é homogêneo. Quase todos os pacientes com FA estão em risco de sofrer um AVC, e a terapêutica anticoagulante permite reduzir esse risco. O escore CHA2DS2-VASC é melhor para identificar pacientes com FA com risco verdadeiramente baixos e intermediários, além de conseguir estratificar os de alto risco. Recomenda-se que pontuação ≥ 1 no escore de CHA2DS2-VASC recebam terapia antitrombótica para prevenção efetiva de AVC. Além da prevenção dos fenômenos tromboembólicos devemos ter cuidados em identificar os indivíduos com maior probabilidade de apresentar sangramentos, o escore HAS-BLED permite uma avaliação informada do risco de hemorragia e, mais importante ainda, refletir sobre os fatores corrigíveis associados ao risco de sangramentos. Recomenda-se cautela e acompanhamento regular dos pacientes com uma pontuação HAS-BLED > 3, bem como esforços para corrigir os fatores de risco de hemorragia potencialmente reversíveis. Uma pontuação HAS-BLED elevada, por se só, não deve ser usada para excluir pacientes da terapêutica com anticoagulante.

Qualquer avaliação do tratamento deve equacionar a necessidade de tromboprofilaxia, independentemente do tipo de FA (paroxística, persistente ou permanente)

A escolha da terapia é influenciada pela preferência do paciente, associação de doença cardíaca estrutural, severidade dos sintomas e a característica da FA (paroxística recorrente, persistente recorrente ou permanente), além do grau de instrução do paciente, dado a morbidade associada à FA e ao seu tratamento.

– Anticoagulantes orais: Warfarina e os NOAC (dabigatrana, rivaroxabana e apixabana) > reservados para os casos de FA não valvar.

– Drogas antiarrítmicas: Controle de FC: Betabloqueadores (atenolol ou metoprolol), Diltiazem; Verapamil, digoxina (segunda linha de tratamento); Controle do Ritmo: Propafenona, sotalol e amiodarona.

– Cardioversão elétrica sincronizada: pacientes instáveis hemodinamicamente ou como opção para reversão para ritmo sinusal com níveis apropriados de anticoagulação por 3-4 semanas ou ecocardiograma transesofágico sem trombos no apêndice atrial esquerdo.

– Ablação por cateter: Deve-se levar em consideração os sintomas do paciente, análise dos risco e benefícios, a refratariedade às drogas antiarrítmicas, seu uso prolongado, seus efeitos adversos e a presença de doença cardíaca, tendo em vista a piora da função ventricular em decorrência do ritmo irregular e rápido da FA. Deve ser realizado o mais precoce possível, pois a repetição dos episódios arrítmicos tende a provocar remodelação da célula atrial, promovendo uma progressão dos episódios paroxísticos a persistentes e, depois, permanentes. Taxa de sucesso médio 50-70% na ausência de drogas antiarrítmicas e 73-85% quando associado ao tratamento clínico, antes ineficiente. Incidência total complicações varia entre 9-16 %( desde de complicações menores até maiores), com risco de mortalidade em trono de 0,5% e é decorrente, principalmente, de acidente vascular cerebral tromboembólico.